新農(nóng)合

相信很多人都知道

這是一項(xiàng)惠及廣大農(nóng)民的好政策

但近來新農(nóng)合基金卻漸漸

被不法分子盯上

當(dāng)成了謀取暴利的“提款機(jī)”

巢湖市率先使用

智能審核系統(tǒng)

為農(nóng)合基金“保駕護(hù)航”

隨著社會(huì)醫(yī)療需求的快速增長，基本醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，就醫(yī)人數(shù)與定點(diǎn)醫(yī)院增長迅速，醫(yī)保控費(fèi)壓力日益突。尤其是一些過度醫(yī)療、大處方、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，基金風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大。在此背景下，巢湖市新農(nóng)合、人保財(cái)險(xiǎn)巢湖市分公司在安徽省內(nèi)率先啟用智能審核系統(tǒng)，對(duì)各種違規(guī)行為精準(zhǔn)把握、核減不合理費(fèi)用，在為基金“保駕護(hù)航”的同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，為提高基金使用效率、建立長效管理機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

智能監(jiān)管審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)于2017年6月30日正式上線，I期審核縣域內(nèi)三家大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為試點(diǎn)，采用“床位/護(hù)理費(fèi)收取超住院天數(shù)”、“紫外線治療串換概念”2條規(guī)則，對(duì)2016年1月1日至2017年6月30日時(shí)間段的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，共發(fā)現(xiàn)不合理費(fèi)用81.55萬元，將違規(guī)清單以一定形式發(fā)送至試點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)現(xiàn)象與院方及時(shí)溝通，共同查找、分析原因，并落實(shí)費(fèi)用的核減工作。

入戶走訪

在總結(jié)I期工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，巢湖市新農(nóng)合、人保財(cái)險(xiǎn)市公司正著手II期智能審核工作，擬將審核范圍擴(kuò)展至巢湖域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)開啟更多的審核規(guī)則，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行全覆蓋、全方位式的監(jiān)督。

醫(yī)院巡查

“智能審核”系統(tǒng)有助于提升醫(yī)療費(fèi)用審核效率、提高醫(yī)保管理水平。巢湖市新農(nóng)合、人保財(cái)市公司堅(jiān)持改革創(chuàng)新，不斷推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、信息化建設(shè)，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，多重保障參保人員利益，維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)、安全運(yùn)行。

不論是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是政府部門

共同目標(biāo)都是要做好對(duì)

醫(yī)療行業(yè)合理性

醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的監(jiān)管

減少新農(nóng)合基金的

不合理支出

保障廣大農(nóng)民的權(quán)益